1.Клубочковая фильтрация: Лекарство попадает в почку через почечную артерию, которая разветвляется с образованием клубочкового капиллярного сплетения. Свободное лекарство (не связаное с альбумином) проходит через щели в капилярах в пространство Шумлянского-Боумэна и попадает в первичную мочу. Скорость клубочковой фильтрации 125 мл в минуту. Растворимость в жирах и рН не влияют на попадане лекарств в клубочковый фильтрат. В мочу попадают лекарства, проходящие через щели капиляров.
2.Секреция в проксимальном канальце: Лекарства, которые не проходят в клубочковый фильтрат, движутся по сосудам дальше и покидают клубочек через эфферентные артериолы. Первичная секреция (из крови в мочу) происходит в проксимальном канальце с участием двух энергозависимых транспортных систем. Одной – для анионов и другой – для катионов. Каждая из этих транспортных систем характеризуется низкой специфичностью и может осуществлять транспорт многих сединений. Поэтому конкуренция между лекарствами за переносчик может происходить в каждой из этих транспортных систем.
3.Обратное всасывание в дистальном канальце. По мере продвижения лекарства по направлению к дистальному канальцу его концентрация возрастает по сравнению с той, которая находится во внесосудистом (периваскулярном) пространстве. Не заряженное лекарство может диффундировать наружу и покидать мочу. Целенаправленное изменение рН мочи может быть использованно для уменьшения величины обратного всасывания из мочи в кровь и, следовательно, увеличения удаления нежелательного лекарства. Например, больному, получившему большую дозу барбитуратов, которые являются слабыми кислотами, можно назначить натрия гидрокарбонат, который подщелачивает мочу и способствует ионизации барбитуратов. При этом их обратное всасывание снижается.
Если лекарство является слабым основанием, подкисление мочи аммония хлоридом приводит к протонированию лекарства и увеличению удаления его из организма. Это называется «ионная ловушка».
4. Роль метаболизма лекарств в почках : Большинство лекарств жирорастворимы и они выходят из мочи в кровь когда концентрация лекарства в фильтрате достигает больших значений, чем во внесосудистом пространстве. Для снижения этого обратного всасывания, в почках лекарства превращаются в более полярные (водорастворимые) формы при участии тех же реакций, которые протекают в печени. Образовавшиеся коньюгаты ионизированы и имеют заряд. Они не подвергаются обратному всасыванию в канальцах и выводятся с мочой.
Количественные аспекты выведения лекарств почками.
1. Клиренс (очищение) плазмы. Клиренс выражается как объем плазмы, из которой удалено все лекарство в единицу времени, например мл в минуту.
2. Общий клиренс организма. (или очищение организма от лекарства).
Почка является основным экскреторным органом. Печень также способствует снижению уровня лекарства посредством: 1 )метаболизма 2) экскреции в желчь. В последующем лекарства могут выводиться с калом или обратно всасываться и подвергаться энтерогепатической циркуляции. Общий клиренс организма – сумма клиренсов от различных метаболизирующих и выводящих лекарство органов. Общий клиренс = клиренс печени + клиренс почек + клиренс легких + клиренс других органов.
3. Период полувыведения лекарств – время, в течении которого концентрация лекарства в крови снижается в два раза.
Клинические ситуации, приводящие к увеличнию периода полувы ведения лекарств.
1. При уменьшении почечного кровотока, например, при кардиогенном шоке, инфаркте миокарда или кровотечении
2. При совместном введении с другим лекарством, которое вытесняет его из альбумина и, поэтому, увеличивается объем распределения лекарства.
3. При снижении скорости удаления. Например, при заболеваниях почек.
4. При снижении скорости метаболизма. Например, когда другое лекарство ингибирует его биотрансформацию.