1. ОБЗОР
Лекарства, которые стимулируют центральную нервную систему (ЦНС), могут быть подразделены на 3 группы.
Психомоторные стимуляторы вызывают возбуждение и эйфорию, снижают чувство усталости и повышают двигательную активность. Вторая категория - судорожные и стимуляторы дыхания обладают минимальным действием на психическую деятельность, но вызывают чрезмерный рефлекторный ответ, увеличивают активность дыхательного и сосудодвигательного центров, а в больших дозах - судороги. Третья группа - галлюциногены - вызывают глубокие изменения в образе мышления и настроении со слабым эффектом на ствол мозга и спинной мозг. Многие стимуляторы ЦНС, когда используются в больших дозах не для медицинских целей, вызывают изменение настроения. Как группа, психомоторные стимуляторы в клинике используются редко, но они вместе с депрессантами ЦНС и наркотиками важны как лекарства, вызывающие зависимость.
II.ПСИХОМОТОРНЫЕ СТИМУЛЯТОРЫ
А. МЕТИЛКСАНТИНЫ
Метилксантины включают теофиллин, обнаруженный в чае, теобромин, обнаруженный в кокао и кофеин. Кофеин - наиболее широко распространённый в мире стимулятор. Он обнаружен в высоких концентрациях в кофе, но также присутствует в чае, напитках кола, шоколадных конфетах и кокао.
1. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: Метилксантины могут действовать по различным механизмам, включая транслокацию внеклеточного кальция, увеличение циклических АМФ и ГМФ, вызывая ингибирование фосфодиэстеразы и блокируя аденозиновые рецепторы.
2. ДЕЙСТВИЕ:
а. ЦНС: Спинной мозг стимулируется только очень больших (2 - 5 г) кофеина. Кофеин, содержащийся в 1 - 2 чашках кофе (100 - 200 мг) вызывает снижение усталости и повышение умственных способностей как результат стимуляции коры и других областей мозга. Употребление 1.5 г кофеина (12 - 15 чашек кофе) вызывает тревогу и тремор.
в. СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Кофеин в высокой дозе повышает частоту сердечных сокращений и сердечный выброс. Может вызвать аритмии, такие, как экстрасистолии у чувствительных людей.
с. ГЛАДКИЕ МЫШЦЫ: Кофеин и его производные расслабляют гладкие мышцы бронхиол.
d. МОЧЕГОННОЕ ДЕЙСТВИЕ: Кофеин обладает слабым мочегонным действием, в результате повышается выделение с мочой Na, Cl, K.
e. СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ЖЕЛУДКА: Все метилксантины стимулируют секрецию соляной кислоты слизистой оболочкой желудка. Лица с пептической язвой должны избегать напитков, содержащих метилксантины. [Примечание: секреция соляной кислоты ингибируется Н2-гистаминовыми блокаторами].
3. ЛЕЧЕБНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ: Теофиллин до сих пор популярен при лечении бронхиальной астмы. Лекарство расслабляет бронхиолы, но его концентрация в крови должна тщательно контролироваться для предотвращения токсичности. При астматическом стиатусе теофиллин используется в тех случаях, когда больные не чувствительны к действию b2-агонистов.
4. ФАРМАКОЛОГИЯ: Метилксантины хорошо всасываются при приёме через рот. Кофеин распределяется по организму, включая мозг. Лекарство проходит через плаценту к плоду и секретируется с материнским молоком. Все метилксантины метаболизируются в печени и метаболиты выводятся с мочой.
5. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:
а. В умеренных дозах кофеин вызывает бессонницу, тревогу и агитацию. В высокой дозе проявляется токсичность, которая характеризуется emesis и судорогами. Смертельная доза - 10 г кофеина (примерно 100 чашек кофе), которая вызывает аритмии сердца; поэтому смерть от кофеина маловероятна.
В. СИНДРОМ ОТМЕНЫ: Вялость, раздражительность и головная боль наблюдаются у лиц, употреблявших 600 мг кофеина в день (примерно 6 чашек кофе в день) и затем немедленно прекративших пить кофе.
В. НИКОТИН
Никотин - активный ингредиент табака - второй после кофеина наиболее широко используемый стимулятор ЦНС и второй после алкоголя, вызывающий зависимость. Никотин - токсичное и наркотическое средство. В комбинации со смолами и угарным газом образует сигаретный смог - серьёзный фактор риска заболеваний лёгких, различных форм рака, болезней сердца и других.
1.МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: В низких дозах никотин вызывает стимуляцию деполяризации ганглиев. В высоких дозах вызывает блокаду ганглиев. На никотиновые рецепторы, обнаруженные в ЦНС, никотин оказывает сходное действие.
2.ДЕЙСТВИЕ:
а.ЦНС: Никотин высоко жирорастворим и легко проникает в ЦНС, где он стимулирует, а затем угнетает мозг и дыхательный центр. Курение сигарет или введение малых доз никотина вызывает возбуждение и расслабление и помогает улучшению внимания, обучения, времени реакции и решению проблем, также, как и в некоторой степени эйфории. Высокие дозы никотина приводят к центральному дыхательному параличу и тяжёлой гипотонии в результате паралича мозга.
в. ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ: Действие никотина комплексное и включает увеличение давления крови и частоты сокращений сердца, повышение перистальтики и секреции в ЖКТ. В большой дозе никотин снижает кровяное давление в результате блокады ганглиев, прекращается активность ЖКТ и мышц мочевого пузыря. В малых дозах никотин суживает кровеносные сосуды пальцев и нарушает кровообращение. Больные с заболеваниями периферических сосудов имеют, поэтому, частые обострения болезни. В дополнение, может нарушаться коронарное кровообращение, поскольку сужение сосудов вызывает серьёзные проблемы у больных со стенокардией. У больных гипертонической болезнью повышается кровяное давление.
3. ЛЕЧЕБНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ: Никотин не используется с лечебной целью, но в токсикологическом плане имеет большое значение, поскольку его получают все, кто курит.
4. ФАРМАКОЛОГИЯ: Всасывание никотина происходит в слизистой оболочке полости рта, лёгких, ЖКТ, а также через кожу. Большинство сигарет содержит 6 - 8 мг никотина, в то время, как острая смертельная доза составляет 60 мг. Примерно 90 % попадающего ингаляционно никотина при курении всасывается. Толерантность к токсическому действию никотина развивается быстро, часто в течение дней.
а. НИКОТИН-ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ: Жевательные резинки, содержащие 2 мг никотина, используются для снижения симптомов отмены никотина и для помощи курящим бросить курить. Концентрация никотина в крови при использовании жевательных резинок составляет примерно количества, регистрируемые при курении.
Более эффективны программы лечения никотиновой зависимости, предусматривающие комбинацию фармакологической и поведенческой терапии.
5. НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ:
а. ЦНС: Действие никотина на ЦНС - раздражительность и дрожь.
В. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ: Никотин может вызвать спазмы кишечника, понос, повысить частоту сокращений сердца и давление крови.
с. УСКОРЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА ЛЕКАРСТВ: Курение сигарет приводит к ускорению метаболизма многих лекарств. Не известно, какой из 3000 компонентов табачного дыма ответственен за этот процесс, хотя для бензпирена это доказано.
d. СИМПТОМЫ ОТМЕНЫ: Физическая зависимость к никотину развивается быстро и в тяжёлой форме. Стремление к табаку сопровождается раздражительностью, тревогой, беспокойством, затруднением сосредоточенности, головными болями и бессонницей. Нарушается аппетит, появляются боли в ЖКТ.
С. КОКАИН.
Кокаин - дешёвое, широко распространённое вещество, вызывающее выраженную наркоманию, от которого в настоящее время ежедневно зависит более 3 миллионов людей в США. Это более, чем в 5 раз больше, чем от героина.
1. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: Кокаин блокирует нейрональный обратный захват норадреналина, серотонина и допамина пресинаптическими волокнами.
Эта блокада усиливает действие эндогенных катехоламинов и вызывает увеличение деятельности ЦНС и симпатической системы. В частности, удлиняются допаминергические эффекты в центрах удовольствия мозга (лимбическая система), развивается выраженная эйфория, которая изначально стимулируется кокаином. Хроническое введение кокаина приводит к истощению допамина, вызывая хроническое употребление кокаина для избежания тяжёлой депрессии.
2.ДЕЙСТВИЕ:
а. ЦНС: Кокаин сильно стимулирует кору и ствол мозга. Вещество повышает умственные способности и вызывает чувство благополучия и эйфории, которые сходны с таковыми, вызываемыми амфетамином. Подобно амфетаминам, кокаин может вызывать галлюцинации, иллюзии и манию величия. Кокаин повышает двигательную активность, а в больших дозах вызывает дрожь и судороги с последующим угнетением дыхания и сосудистого тонуса.
В. СИМПАТИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Кокаин усиливает действие норадреналина и вызывает синдром «борьбы и полёта», характерный для адренергической стимуляции: тахикардия, повышение кровяного давления, расширение зрачков, сужение поверхностных сосудов. Часто случаются аритмии сердца, которые могут быть смертельными.
3. ЛЕЧЕБНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ: Кокаин используется местно как местный анестетик при операциях на глазу, носе и горле. [Примечание: Кокаин уникален в том, что местная анестезия сопровождается сосудосуживающим действием].
ФАРМАКОЛОГИЯ: Kокаин назначают в виде жевательной резинки, в нос - при вдыхании с дымом при курении или в виде внутривенной инъекции. При внутривенной инъекции происходит быстрое начало эйфории, которая длится от 4-х до 5-и минут. Вдыхание носом приводит к пику его концентрации в крови через 15 - 20 минут и его исчезновению через 1 - 1.5 часов. Вызываемые кокаином судороги лечатся внутривенным введением ДИАЗЕПАМА и ПРОПРАНОЛОЛА. Они также полезны для лечения угрожающих жизни аритмий сердца.
5. НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ:
а. ТРЕВОГА: Лекарство может вызвать острую реакцию тревоги, включающую повышение давления крови и частоты сокращений сердца, потливость и бред. Введение бензодиазепинов или ФЕНОТИАЗИНА полезны для контроля тяжёлого возбуждения, испытываемого в период отмены.
В.ДЕПРЕССИЯ: Подобно всем стимуляторам, активация кокаином ЦНС сменяется умственной депрессией. После продолжительного использования отмена кокаина сопровождается тяжёлой физической и эмоциональной депрессией.
С. ПРОБОДЕНИЕ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА: Ингаляция кокаина вызывает сужение сосудов носа и может вызвать ишемию тканей носа. Длительное сужение сосудов при хронической ингаляции кокаина может привести к омертвению и прободению перегородки носа.
Д. АМФЕТАМИН
Амфетамин обладает нейрохимическими и клиническими эффектами, которые сходны с таковыми кокаина.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: Периферическое действие амфетамина первично опосредовано через освобождение катехоламинов, запасённых в клетках.
Нарушение амфетамином поведения, возможно, опосредовано, главным образом, высвобождением допамина скорее, чем высвобождением норадреналина. В дополнение, амфетамин слабый ингибитор МАО.
2. ДЕЙСТВИЕ:
а. ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Амфетамин стимулирует всю цереброспинальную ось, кору, ствол мозга и мозжечок. Результатом этого является увеличение выносливости, снижение утомляемости, угнетение аппетита и бессонница. В высоких дозах могут развиться судороги. Толерантность к эйфории, анорексии и смертельной дозе, также, как и психическая зависимость встречаются при регулярном использовании. Слабая толерантность или её отсутствие наблюдается к токсичности на ЦНС.
В.СИМПАТИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА: В дополнение к действию на ЦНС, амфетамин действует на адренергическую систему не прямо, а стимулируя рецепторы через высвобождение норадреналина.
3. ЛЕЧЕБНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ:
а. СИНДРОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ: Некоторые дети очень подвижны и их можно вовлечь в какую либо деятельность не более, чем на 5 минут. Амфетамин, а позже и его производное - метилфенидат облегчают многие проблемы поведения, связанные с синдромом уменьшения гиперкинезии, который наблюдается у детей. Их внимание удлиняется, что позволяет затем улучшить атмосферу в школе.
В. НАРКОЛЕПСИЯ: Метилфенидат используется для лечения нарколепсии - выраженного расстройства неконтролируемого желания сна.
С. КОНТРОЛЬ АППЕТИТА: Амфетамины уменьшают аппетит (анорексигенное действие) путём блокады центров аппетита в латеральном гипоталамусе. Толерантность развивается быстро и в течение 1 - 2 недель подавление аппетита нивелируется несмотря на продолжающееся использование лекарства. Его использование в этих условиях противопоказано.
4.ФАРМАКОЛОГИЯ: Амфетамины полностью всасываются из ЖКТ, метаболизируются в печени и выводятся с мочой. Вызванная амфетамином эйфория длится 4 - 6 часов или от 4 до 9 раз дольше, чем при действии кокаина. Оба лекарства вызывают зависимость, толерантность и наркоманию.
5.НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ:
а. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ: Могут развиться бессонница, раздражительность, слабость, головокружения, дрожь и усиление рефлексов.
Случается смущение, бред, паническое состояние, суицидальные тенденции, особенно у душевно больных людей. Хроническое применение вызывает состояние «амфетаминового психоза», которое напоминает острый приступ шизофрении. Регистрируется психическая и физическая зависимость от лекарства, но толерантность к амфетаминам может развиться в течение нескольких недель. Сверхдозы вещества назначаются с хлорпромазином, который облегчает симптомы со стороны ЦНС и уменьшает степень повышения кровяного давления, поскольку обладает a-блокирующим действием.
В. ДЕЙСТВИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ: Оно включает сердцебиение, боли в области сердца, аритмию, повышение кровяного давления и, возможно, циркуляторный коллапс. Могут случаться головная боль и выраженная потливость. Амфетамины нельзя назначать больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку лекарства стимулируют сердце.
С.СИСТЕМНОЕ ДЕЙСТВИЕ НА ЖКТ: Отсутствие аппетита, тошнота, рвота, спазмы в области живота и понос.
d. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Амфетамины противопоказаны больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также получающим ингибиторы МАО или гуанетидин.
Ш. СУДОРОЖНЫЕ ВЕЩЕСТВА И СТИМУЛЯТОРЫ ДЫХАНИЯ
А. НИКЕТАМИД И ДОКСОПРАМ
Никетамид и доксопрам - стимуляторы дыхания, используемые для лечения острых нарушений газообмена, которые часто развиваются при применении высоких доз депрессантов ЦНС, таких, как барбитураты. Они также могут применяться для облегчения угнетения дыхания после анестезии. Доксапрам стимулирует как каротидные хеморецепторы, так и дыхательный центр, в то время, как никетамид преимущественно стимулирует дыхательный центр. Оба стимулятора дыхания в субсудорожных дозах повышают tidai объём. В больших дозах могут наблюдаться судороги, снимаемые диазепамом.
IV. ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ
Некоторые вещества оказывают своё первичное действие, вызывая нарушения восприятия, напоминающего грёзы. Для многих из них нарушение состояния сопровождается яркими, цветными изменениями окружающей среды и пластичным постоянным изменением формы и цвета. При воздействии этих веществ человек не способен принять нормальное решение, поскольку вещество мешает рациональному мышлению. Эти соединения известны как галлюциногены или психотомиметические вещества.
А. ДИЭТИЛАМИД ЛИЗЕРГИНОВОЙ КИСЛОТЫ (ЛСД)
Многочисленные зоны ЦНС чувствительны к ЛСД. Вещество обладает серотонин (5-НТ)-агонистическим действием на пресинаптические рецепторы в среднем мозге. Оно связывается с 5-НТ1 и 5-НТ2 рецепторами. Развивается активация симпатической нервной системы, которая вызывает расширение зрачков, увеличение кровяного давления, piloerection и повышение температуры тела. Принятый в небольшой дозе через рот ЛСД может вызывать зрительные галлюцинации в розовом цвете. Изменяется настроение. Развивается толерантность и физическая зависимость, но подлинная зависимость редкая. Нежелательные эффекты включают усиление рефлексов, тошноту и мышечную слабость. Иногда высокие дозы вызывают длительное изменение психики у впечатлительных людей. Галоперидол и другие нейролептики могут блокировать галлюциногенное действие ЛСД и быстро нивелировать синдром.
В. ТЕТРАГИДРОКАННАБИНОЛ
Основной алкалоид, содержащийся в марихуане - это дельта9-тетрагидроканнабинол, который вызывает эйфорию, потом следует дремотное состояние и расслабление, зависимые от социальной ситуации. Тетрагидроканнабинол повреждает кратковременную память и умственную активность. Он снижает мышечную силу и повреждает квалифицированную двигательную активность, такую, как управление автомобилем. Повышает аппетит, вызывает сухость слизистых оболочек, зрительные галлюцинации, иллюзии и повышает чувствительность. Механизм действия тетрагидроканнабинола не ясен. Его действие развивается немедленно после курения, но максимальные эффекты проявляются через 20 минут. Через 3 часа действие в большинстве случаев исчезает.
Нежелательное действие включает повышение частоты сердечных сокращений, давления крови и покраснение конъюктивы.
В больших дозах развивается токсический психоз. Толерантность и средней степени психическая зависимость развиваются при продолжающемся частом использовании вещества. Тетрагидроканнабинол иногда тяжёлую emesis, характерную для противораковых химиотерапевтических веществ.
С.ФЕНЦИКЛИДИН
Фенциклидин («пыль ангела») ингибирует обратный захват допамина, серотонина и норадреналина. Он также обладает антихолинергической активностью, но, странно, вызывает избыточное слюноотделение. Фенциклидин - аналог кетамина вызывают разобщённую анестезию (нечувствительность к боли без потери сознания) и обезболивание. В этом состоянии он вызывает онемение конечностей, шатающуюся походку, неотчётливую речь и ригидность мышц. Иногда случается враждебное и странное поведение. При увеличении дозы наблюдается анестезия, ступор или кома, но, странно, глаза могут оставаться открытыми. Повышается чувствительность к внешним воздействиям и действие на ЦНС может продолжаться в течение недели. Часто развивается толерантность при продолжающемся применении.