Кокаин - уникальный препарат среди местных анестетиков.Обладает способностью блокировать Nа - К -АТФ -азы,(необходимые для накопления в клетке норадреналина) в клеточной мембране адренергического нейрона.Этот блок приводит к накоплению норадреналина в синаптической щели (рис.6.3),что приводит к увеличению симпатической активности и потенцированию действия адреналина и норадреналина.Поэтому малые дозы катехоламинов вызывают более выраженное действие у больных,получающих кокаин в сравнении с неполучающими его.В дополнение,продолжительность действия адреналина и норадреналина возрастает.Кокаин - стимулятор ЦНС и к нему развивается привыкание.

1. ДЕЙСТВИЕ: Гуанетидин подавляет ответ адренергического нерва на стимуляцию или на непрямодействующие симпатомиметические амины.Гуанетидин действует путем блокирования высвобождения запасенного норадреналина.Это приводит к постепенному снижению
81
давления крови у больных гипертонической болезнью и уменьшению числа сердечных сокращений. [ Примечание: Это приводит к преобладанию парасимпатического тонуса в ЖКТ].Гуанетидин также вытесняет норадреналин из запасающих везикул (это сопровождается транзиторным повышением кровяного давления). Это приводит к постепенному снижению содержания норадреналина в нервном окончании.
2. ЛЕЧЕБНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ: Гуанетидин используется для лечения гипертонической болезни.
3. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ: Гуанетидин часто вызывает ортостатическую гипотонию и вмешивается в половую функцию у мужчин.

Пропранолол - прототип b-адреноблокаторов и блокирует b1 и b2-рецепторы.
1. ДЕЙСТВИЕ: а. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Пропранололуменьшает сердечный выброс,оказывая отрицательное хроноипотропное действие. Развивающаяся брадикардия обычно лимитирована дозой лекарства.Сердечный выброс, работа сердца и потребление кислорода снижаются в результате блокады b1-рецепторов;это действие полезно для улучшения работы сердца при лечении стенокардии.
в. СУЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ: Блокада b-рецепторов предотвращает b2-обусловленное расширание сосудов.Снижение сердечного выброса приводит к снижению давления крови.Эта гипотония запускает рефлекторное сужение периферических сосудов с рефлекторным снижением тока крови к пальцам рук и ног.Для баланса,это приводит к
постепенному снижению систолического и диастолического давления крови у гипертоников.Лекарство не вызывает ортостатическую гипотонию,поскольку a-адренорецепторы,которые контролируют сосудистую резистентность не блокируются.
с. СУЖЕНИЕ БРОНХОВ: Блокада b2-рецепторов в легких чувствительных больных вызывает сокращение гладких мышц бронхиол.Это может вызвать дыхательный кризис у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких,таких как бронхиальная астма и может быть причиной смерти от удушья.

Все используемые в лечебной практике b-блокаторы являются конкурентными антагонистами.Неселективные b-блокаторы блокируют b1 и b2-рецепторы,в то время ,как кардиоселективные b-блокаторы преимущественно блокируют b1-рецепторы.Этим лекарствам также присущи различия в симпатомиметической активности в ЦНС и в фармакокинетике.Хотя все b-блокаторы снижают давление крови при гипертонии,они не вызывают ортостатическую гипотонию,поскольку они не блокируют a-адренорецепторы.Поэтому нормальный симпатический контроль сосудистой системы сохраняется.b-блокаторы также эффективны в лечении стенокардии,аритмий сердца,инфаркта миокарда и глаукомы, также,как и в профилактике головной боли при мигрени.

Празозин и теразозин вызывают конкурентную блокаду a1- рецепторов без блокирования a2-рецепторов.В противоположность феноксибензамину и фентоламину,празозин и теразозин эффективны в лечении гипертонии.
1. ДЕЙСТВИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ: Празозин и теразозин снижают периферическое сосудистое сопротивление и уменьшают артериальное кровяное давление путем расслабления гладких мышц артерий и вен.
74
Эти лекарства вызывают только минимальные изменения в сердечном выбросе,токе крови через почки и скорости клубочковой фильтрации.
2. ЛЕЧЕБНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ: Больные с повышенным давлением крови должны получать празозин или теразозин в умеренные (moderate) периоды времени и не получить толерантность к их действию.Кроме того ,первая доза празозина вызывает чрезмерный гипотензивный ответ,что в результате syncope приводит к обморокам у некоторых больных.Это действие было fermed как эффект “первого прохождения” и может быть смягчено снижением первой дозы до 1/3 или 1/4 от нормальной дозы.

I. ОБЗОР

Адренергические антагонисты (также называются блокаторы) связываются с адренорецепторами,но не запускают обычные,обусловленные рецептором,внутриклеточные эффекты.Эти лекарства действуют путем обратимого или необратимого связывания с рецептором,и,поэтому,препятствуют их активации эндогенными катехоламинами.Подобно агонистам,адренергичнские антагонисты классифицируются согласно их сродства к a или b-рецепторам. Блокирующие рецепторы лекарства суммированы на рис.7.1.

II. a-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Лекарства,которые блокируют a-адренорецепторы,обладают выраженным действием на давление крови.Поскольку в норме симпатический контроль сосудистой системы большей частью осуществляется через a-адренорецепторное действие агонистов,блокада этих рецепторов приводит к снижению симпатического тонуса кровеносных сосудов,вызывая снижение периферического сосудистого сопротивления.Это вызывает рефлекторную тахикардию как результат снижения давления крови. [Примечание: b-рецепторы,включая b1-адренорецепторы сердца не чувствительны к a-блокаде]. Вещества,блокирующие a-рецепторы,за исключением прозозина и лабеталола,имеют только незначительное клиническое применение.

Причины: 1) заболевания сердца, приводящие к повышению давления в легочных капиллярах; 2) переизбыток жидкости (избыточная трансфузия или почечная недостаточность); 3) повышение проницаемости капилляров легких.
Неотложное лечение: 1) кислород (35 – 60%); 2) устранение аритмии; 3) диаморфин или морфин; 4) фуросемид; 5) нитраты под язык; 6) кровопускание до 500 мл (если отек легкого вызван избыточной инфузией).
Поддерживающее лечение:
а) систолическое АД > 100 мм: 1) + еще фуросемид; 2) нитраты в/в
б) систолическое АД 80 – 100 мм: 1) добутамин
в) систолическое АД < 80мм (кардиогенный шок).
[Примечание: важно поддержать коронарный, мозговой и почечный кровоток]: 1) эпинефрин; 2) дофамин; 3) норэпинефрин (если систолическое АД остается < 90); 4) бикарбонат натрия (при рН крови < 7.2) для профилактики желудочковых аритмий, вызываемых ацидозом.
Острая печеночная недостаточность.

Неотложное лечение: 1) фуросемид в/в; 2) в/в гипотензивная терапия (лабеталол или нитропруссид).
Расслоение аорты
Клиника: 1) внезапная боль за грудиной или в верхней части живота, иррадиирующая по ходу аорты; 2) неврологическая симптоматика (обморок, инсульт, слабость в ногах).
Неотложное лечение
1) диаморфин (обезболивание); 2) гипотензивные.
Поддерживающее лечение.
1) обезболивание (опиоды); 2) гипотензивные (нитропруссид натрия или триметафан, или лабеталол, или нитропруссид+пропранолол.

Полный ларингоспазм
Острый приступ бронхиальной астмы
Астматический статус
Спонтанный пневмоторакс
Ателектаз легких
Массивная пневмония
Странгуляционная асфиксия (повешение)

1) Восстановление сердечного ритма (при аритмии).
2) Нормализация объема циркулирующей крови
3) Коррекция гипоксии и биохимических нарушений.
4) Инотропная и вазопрессорная терапия.
5) Специфическое лечение причины, вызвавшей гипотензию.

Добутамин
Эноксимон

Норэпинефрин

Желудочковая тахикардия в первые 24 часа после острого
Инфаркта миокарда
То же > 24 часов
Torsade de pointes

Предсердная тахикардия
Тахиаритмия типа “re-entry”
Острая фибрилляция и трепетание предсердий
Полифокальная предсердная тахикардия
Брадиаритмии (чсс < 60 мин)

Синусовая, обусловленная миокард.
Перидозировка β-блокаторами
Фибрилляции предсердий.

4) Желудочковая тахикардия в первые 24 часа после острого инфаркта миокарда
Неотложное лечение: 1) лидокаин в/в; 2) β-блокаторы; 3) ингибиторы АПР (при сердечной недостаточности).
5) Желудочковая тахикардия в период более 24 часов после острого инфаркта миокарда.