RSS подписка
Реклама
 
Медицина » Сборник научных трудов по хирургии » СНИЖЕНИЕ ОПАСНОСТЕЙ ОПЕРАЦИОННОЙ ТРАВМЫ – ОДНО ИЗ НАУЧНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ КЛИНИКИ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
Стремление выяснить сущность сложных биохимических процессов, происходящих в организме оперируемого больного, нашло свое отражение в попытках изучения возможности повысить сопротивляемость организма к действию агентов, значительно нарушающих постоянство внутренней среды, а также факторов, участвующих в формировании адаптационных реакций во время операции и наркоза.
Известно, что сила стрессорного воздействия оперативного вмешательства и обезболивания играет важную роль в генезе патологических сдвигов как во время операции, так и в послеоперационном периоде, поэтому одной из главных задач хирурга и анестезиолога является профилактика развития этих изменений. В последние десятилетия, несмотря на несомненные достижения хирургии и анестезиологии, послеоперационная летальность и количество осложнений при обширных оперативных вмешательствах в абдоминальной хирургии не имеют существенной тенденции к уменьшению (Jh. Junginger et al., 1990). Этому причиной множество факторов риска, они общеизвестны и при обширных оперативных вмешательствах формируют синдром взаимного отягощения.
В клинической практике имеется несколько направлений поиска возможностей обеспечения переносимости операционной травмы, защиты больного от вероятности развития послеоперационных осложнений и обеспечения условий для выздоровления. Весьма существенное значение при этом имеют предоперационная подготовка, анестезиологическая защита, традиционная терапия и рациональное ведение послеоперационного периода.
Традиционный принцип предоперационной подготовки предусматривает обеспечение переносимости операционной травмы. Но к сожалению это временно сформированное равновесие неустойчиво, во время обширных оперативных вмешательств, особенно при повышенном риске, быстро нарушается. А между тем известно, что результаты оперативных вмешательств определяют не столько исходные показатели гомеостаза, сколько изменения их в момент и после операционной травмы, то есть уровень и продолжительность послеоперационной дезорганизации гомеостаза. Имеется прямая зависимость между количеством осложнений и степенью, а также длительностью интра - и послеоперационных нарушений гомеостаза.
Анализируя эти изменения стало очевидным, что традиционный принцип предоперационной подготовки не может обеспечить условия переносимости операционной травмы при обширных оперативных вмешательствах в абдоминальной хирургии.
Следовательно возникает вопрос, что может обеспечить устойчивость организма к операционной травме и как это сформировать? На этот вопрос предстояло найти ответ сотрудникам клиники общей хирургии. В этом направлении проводился поиск под руководством И.Я. Макшанова и это направление на протяжении 25 лет было ведущим.
Фундаментальными теоретическими экспериментальными исследованиями физиологов и патофизиологов было установлено, что в организме животных заложены механизмы, воздействуя на которые можно регулировать и активно стимулировать резистентность организма. Было установлено, что в процессе адаптации можно сформировать резистентность организма выше, чем у здоровых животных и тем самым повысить существенно сопротивляемость его к экстремальным ситуациям. Эти положения послужили предпосылкой возникновения идеи о том, что необходимо проводить поиск и разрабатывать способы, обеспечивающие надежную адаптацию регулирующих систем жизнеобеспечения больных с хирургической патологией к предстоящему операционному стрессу. Данное положение явилось главным и основным направлением, необходимой предпосылкой поиска возможных методов воздействия на реактивность и резистентность организма с целью улучшения результатов оперативного лечения больных в абдоминальной хирургии при высоком риске.
Одной из первостепенных задач данной проблемы явилась разработка критериев и методов исследования резистентности. На кафедре были созданы лаборатория биогенных аминов и лаборатория адаптации к гипоксии (И.Я. Макшанов, 1974), разработаны принципы определения суммарного показателя неиммунной резистентности, который позволяет унифицировать представление об уровне сопротивляемости организма по известным лабораторным показателям (И.Я. Макшанов, Е.А. Томащик, 1983). Расчет указанного показателя может производиться по любому набору исследований, отражающих параметры гомеостаза. При этом, чем более комплексно обследуется больной перед операцией, тем суммарный показатель резистентности более адекватно отражает общую устойчивость организма к воздействию экстремальных факторов. Для установления резервных возможностей адаптивно-регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы параметры системного кровотока определяли в условиях депонирования крови, индекс напряжения сердечно-сосудистой системы и индекс вегетативного гомеостаза исследовали на основе показателей математического анализа кардиоритма (О.И. Дубровщик, 1985).
Таким образом, в соответствии с научным поиском в клинике разработаны методы исследования реактивности и резистентности организма, которые позволяют объективно оценить возможности того или иного воздействия, определить уровень и продолжительность операционной стресс-реакции.
Только, после разработки методов определения операционной стресс-реакции сотрудники клиники приступили к поиску возможных способов формирования устойчивости организма к операционной травме, так как адаптированный организм, обладающий повышенной резистентностью отвечает на стрессорное воздействие экономным расходом энергетических и пластических субстратов, поэтому более устойчив к повреждениям операционной травмы.
Первые биологически активные вещества, которые использованы в клинике в качестве стимуляторов были препараты декстрана. Результаты экспериментальных и клинических исследований, обобщенные в диссертации В.И. Ильиным (1978), показали, что внутривенное введение полиглюкина 5 мл/кг массы тела за 24 часа до оперативного вмешательства повышает устойчивость организма к наркотическим веществам, гипоксии с гиперкап-нией, адреналину и другим экстремальным факторам. Вместе с тем было установлено, что препараты декстрана могут оказывать должный эффект только при наличии соответствующих физиологических резервов.
Известно, что несомненным достижением в системе предоперационной подготовки является применение биостимуляторов. В этом направлении, однако, было установлено, что введение биостимуляторов больным с истощенными возможностями механизмов адаптации (в условиях повышенного риска) неэффективно, а иногда даже приводит к отрицательному результату.
Поиск в этом направлении привел к идее формирования в организме резерва прочности. Сущность данного направления заключается в том, что путем введения анаболических гормонов, энергетических субстратов, аминокислот, витаминов изменяется вектор метаболических функций организма. На этом фоне введение биостимуляторов реализуется весьма эффективно и все основные биохимические показатели гомеостаза существенно улучшаются. Всесторонние исследования, проведенные в этом направлении обобщены в докторской диссертации Е.А. Томащиком (1989). Операционная травма в этих условиях переносится пациентом значительно легче, основные параметры гомеостаза нарушаются в меньшей степени, что реализуется благоприятными исходами, кроме того этот способ позволяет расширить показания к радикальным операциям у больных пожилого и старческого возраста. Разработанная система предоперационной подготовки апробирована и внедрена в хирургическую практику, изданы методические рекомендации. Система достаточно эффективна и универсальна, но не специфична, при этом организм не адаптируется к операционному стрессу, повышение резистентности достигается за счет активной стимуляции различных систем жизнеобеспечения, что не у всех больных возможно.
Совершенно новым направлением в предоперационной подготовке является адаптация организма пациента к операционному стрессу. Исследованиями Г. Селье (1977) установлено, что стресс является необходимым компонентом общего адаптационного синдрома, при этом повторно действующий стрессорный фактор, даже малой силы запускает данную реакцию и формирует повышенную сопротивляемость организма к экстремальным факторам, которой не бывает даже вполне у здоровых людей. Подобную устойчивость Г. Селье назвал гетеростазом, который формируется с помощью реакций, которые в нормальных условиях не проявляются. Кроме вышеизложенного было установлено, что повторное воздействие умеренных раздражителей на стресс-реализующие и стресс-лимитирующие системы организма вызывает снижение активности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы (М.П. Горизонтова, 1986, М.Г. Пшенникова, 1991).
Таким образом, принципиально в эксперименте было доказано, что с помощью специально подобранных стресс-факторов можно сформировать повышенную устойчивость организма к экстремальным ситуациям.
Исходя из изложенных предпосылок стало очевитдным, что для человека необходимо подобрать стрессорное воздействие такого характера, силы и длительности, при котором возможно формирование именно адаптационного механизма. Нами для создания повышенной устойчивости организма к операционной травме применены препараты пантотеновой кислоты. Поводом для включения в систему предоперационной подготовки кальция пантотената (КП) послужили известные данные о том, что он стимулирует синтез кортикостероидов, увеличивает содержание их в крови путем форсированного выброса из надпочечников (А.Г. Мойсиенок, 1980).
Исследования, проведенные в этом направлении, показали, что после внутримышечного введения КП в дозе 3,0 ... 4,0 мг/кг массы тела уровень II-OKC в крови повышается на 10 и более процентов. Подобная реакция надпочечников вызывает состояние тревоги, которая при повторном воспроизведении реализуется напряжением регулирующих систем организма, что проявляется оптимизацией ответных реакций, а после 4-5 кратного введения КП в указанной дозе повышенной устойчивостью к операционной травме за счет повышения эффективности механизмов адаптации к данному раздражителю и усилению мощности стресс-лимитирующих систем организма. (И.Я. Макшанов, О.И. Дубровщик, 1991).
Однако, при проведении исследований было установлено, что не у всех больных язвенной болезнью и раком желудка введение указанной дозы КП оказывает существенное влияние на уровень 11-ОКС, поэтому был разработан способ определения потенциальных возможностей кортикостероидной функции надпочечников (патент №1051, РБ.). У больных с отрицательной пробой на КП вводить его, имитируя стресс, нецелесообразно, так как реализация общего адаптационного синдрома невозможна.
Весьма эффективным методом воспроизведения лечебного стресса является гипогликемия. В эксперименте (Blichert et al. 1979) показали, что гипогликемия вызывает гормональные и метаболические изменения, однотипные изменения развиваются в организме при операционной травме. Исходя из изложенного, в клинике разработан способ повышения устойчивости организма к операционному стрессу путем повторного (4 и более раз) введения при подготовке к операции глюкозы с инсулином из расчета 1 ед. инсулина на 2 г. сухого вещества глюкозы (И.Я. Макшанов, Н.В. Рубаник, 1995).
Вторым направлением, разрабатываемым в клинике, явилось воздействие на адаптивно-регуляторные механизмы организма путем повторного воспроизведения реакции активации (И.Я. Макшанов, О.И. Дубровщик, 1992). Сущность данного способа подготовки больных к операции заключается в том, что подбираются такие дозы медиаторов и других препаратов которые, имитируют компоненты операционного стресса, не вызывая при этом типовой реакции тревоги, реализуются повышением резистентности организма и адаптаций его к операционной травме. Для воспроизведения реакций активации использовали малые дозы адреналина, пирогенала, дибазола на фоне измененного вектора метаболизма. Послеоперационная стресс-реакция в этих условиях менее выражена и менее продолжительна..
Литературные данные свидетельствуют о том, что гипоксия может быть использована как патогенетически обоснованный стресс-треннинг, так как во время операции вследствие циркуляторных и метаболических расстройств, нарушения функции дыхания развивается гипоксия и гиперкапния. Исследования А.А. Полынского (1995) показали, что ступенчатая гиперкапническая гипоксия в условиях нормобарии является оптимальным вариантом адаптации организма больного человека к операционному стрессу. В зависимости от скорости и степени снижения содержания в дыхательной смеси кислорода и повышения углекислоты может развиться стресс, реакция активации или тренинга, что может быть одним из способов предоперационной подготовки.
Разработка возможных способов подготовки к операции при острой хирургической патологии у больных с повышенным риском, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, когда сроки предоперационной подготовки строго ограничены, является весьма сложной проблемой в хирургической практике. Поиск в этом направлении позволил предложить систему защиты организма от операционного стресса, включающую транквилизаторы, антиоксиданты, стимуляторы функциональных резервов надпочечников, препараты, усиливающие функцию эндогенного тормозного потенциала гамма-аминомасляной кислоты. Иными словами, разработан способ подготовки больных к оперативным вмешательствам, базирующийся на снижении реактивности стресс-реализующих и усилении потенциала стресс-лимитирующих систем (И.Я. Макшанов, И.Т. Цилиндзь, 1992). Внедрение в клиническую практику разработанного способа снижения операционной стресс-реакции у больных с острой хирургической патологией позволяет снизить послеоперационную летальность, существенно уменьшить количество осложнений. На данный способ получен патент (№ 2008000, РФ. от 28.02.1994 г.)
Таким образом, разработанные способы подготовки больных к экстренным и плановым оперативным вмешательствам, в условиях повышенного риска, позволяют подобрать оптимальный вариант снижения опасностей операционной травмы. Индивидуально, для каждого пациента в зависимости от исходного состояния систем жизнеобеспечения и гомеостаза.





Внимание! Копирование материалов допускается только с указанием ссылки на сайт Neznaniya.Net
Другие новости по теме:
Автор: Admin | Добавлено: 16-03-2012, 10:20 | Комментариев (0)
Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь. Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.