RSS подписка
Реклама
 
Медицина » Сборник научных трудов по хирургии » СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ГАСТРИТА
Лечение геморрагического гастрита - одна из составных частей большой хирургической проблемы желудочно-кишечных кровотечений. Поверхностные поражения слизистой оболочки желудка, сопровождающиеся кровотечениями и возникающие как осложнения при тяжелых заболеваниях, после травм, ожогов, оперативных вмешательств известны в медицине около двух столетий. Однако, до 70-годов прошлого века данное заболевание описывается как редкая патология, выявляемая в клинике или на секции. Всего в мире к этому времени было описано немногим более 2000 случаев геморрагического гастрита. Но уже в 80-годах количество данных больных увеличилось почти в 10 раз.
Специализированные центры приводя статистические отчеты исчисляют количество наблюдений геморрагического гастрита уже не десятками, а сотнями, что позволяет сделать некоторые выводы о состоянии гастродуоденальной хирургии и нерешенных проблемах, изучение которых потребует сейчас и в будущем больших усилий хирургов и ученых.
Ранняя диагностика эрозивных заболеваний желудка одна из таких проблем. Геморрагический гастрит в большинстве случаев возникает как осложнение тяжело протекающих терапевтических, неврологических, урологических и других заболеваний и травм, после ожогов, оперативных вмешательств, поэтому клинические симптомы могут маскироваться основным заболеванием. Скудность клинической картины в ранней стадии заболевания – жжение и неинтенсивные боли в эпигастральной области, тошнота приводят к тому, что пациенты, да и нередко лечащие врачи не придают должного значения данным симптомам, связывая их с погрешностью питания или обострением ранее существующих хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Поэтому заболевание чаще всего диагностируется, когда наступает деструкция слизистой оболочки и появляется явная клиника желудочно-кишечного кровотечения. Увеличение количества больных геморрагическим гастритом за последние годы в определенной степени можно связать с более широким использованием совершенных методов диагностики и, прежде всего, эзофагогастродуоденоскопии.
Уровень инструментального оснащения во многом определяет состояние гастродуоденальной хирургии. Многоканальные аппараты с торцовой, скошенной и боковой оптикой, наличие в эндоскопическом кабинете аппаратуры для диатермо- и лазерной коагуляции с необходимым наборов манипуляторов и инъекторов, хорошее оснащение современными лекарственными препаратами гемокоагулирующего действия позволяют найти источник кровотечения даже из небольших патологических очагов слизистой желудка (до2-3мм) и выполнить лечебные эндоскопические манипуляции практически в любых отделах желудка и двенадцатиперстной кишки с минимальным риском для больного. И наоборот, отсутствие необходимого количества эндоскопов, приводящее к созданию очередей на обследование, несовершенное оснащение эндоскопических кабинетов в сочетании с другими факторами (скрытое течение заболевания, запоздалое обращение к врачу) приводит к поздней госпитализации, низкой эффективности эндоскопических манипуляций, необходимости выполнения лапаротомных операций с высоким риском для больного.
Следует, однако, констатировать, что на современном этапе необходимое оснащение эндоскопических кабинетов отсутствует не только в районной больнице, но и в специализированных центрах.
Существенной проблемой лечения геморрагического гастрита является решение вопроса об оперативном лечении. Это связано с тем, что существующие в настоящее время способы оперативного лечения геморрагического гастрита сопровождаются высокой послеоперационной летальностью. Более того, у 20-40% больных после оперативного лечения возникает рецидив кровотечения. Операцию выполняют только тогда, когда исчерпаны возможности консервативной и эндоскопической терапии.
К сожалению, не разработаны до конца четкие критерии для выбора времени проведения оперативного вмешательства. С одной стороны, существует боязнь выполнения напрасной операции, которая представляет собой серьезную травму для тяжелых соматических больных. С другой стороны, поздно выполненное оперативное вмешательство может не спасти жизнь сильно обескровленным больным. Несмотря на разные взгляды в отношении времени оперативного лечения, все хирурги придерживаются одного мнения, что при неэффективности консервативной терапии следует предпринимать оперативное вмешательство.
В настоящее время общепризнанно, что оперативное лечение геморрагического гастрита малоэффективное, приводит к частым рецидивам заболевания и высокой летальности. Основы лечения должны составить эндоскопический гемостаз и интенсивная консервативная терапия.
Вторая сторона этого вопроса касается методов оперативного лечения. До сих пор не существует единого мнения, какую операцию необходимо выполнять при геморрагическом гастрите.
Геморрагический гастрит проявляется разнообразными морфологическими изменениями слизистой желудка от мелкототочечных кровоизлияний до диффузной кровоточивости слизистой желудка. Локализация эрозивных поражений слизистой и интенсивность кровотечения могут быть самыми различными. Поэтому гемостатические манипуляции при геморрагическом гастрите являются одними из самых сложных в эндоскопии. Для их выполнения требуется специальная и длительная подготовка врача-эндоскописта. Эндоскопическая остановка кровотечения это только один этап в лечении геморрагического гастрита. Без назначения адекватного консервативного лечения кровотечение неминуемо рецидивирует. Полиэтиологичность и многофакторный патогенез заболевания требует от врача-хирурга и реаниматолога назначение консервативного лечения, воздействия на многие звенья патогенеза заболевания. Причем, требуется тщательный индивидуальный подход к каждому больному, ибо нередко лечение основного заболевания и лечение геморрагического гастрита являются диаметрально противоположными. Таким образом, целесообразно концентрировать этих больных в специализированных отделениях или центрах гастродуоденальных кровотечений.
Центр должен иметь подготовленные кадры и необходимые условия (диагностическое и лечебное оборудование, хорошо организованную мощную службу крови и т.д.).
Только при этих условиях эндоскописты и хирурги приобретут большой клинический опыт, а это непосредственно скажется на результатах лечения. В задачи центра входит и учебно-методическая работа и, прежде всего, подготовка хирургов и эндоскопистов из региона по основам гастродуоденальной хирургии, при этом главное внимание должно быть уделено хирургической тактике и технике эндоскопических манипуляций при геморрагическом гастрите.
В 2002 г. на базе 4-ой городской клинической больницы организован центр гастродуоденальных кровотечений. За два года в центре лечилось 52 больных геморрагическим гастритом. Чаще всего данным заболеванием болели мужчины – 40 (76,9%) пациентов. Половина всех больных находились в возрасте от 40 до 60 лет. В возрасте старше 60 лет лечилось 15 (28,9%) пациентов.
О поздней госпитализации пациентов свидетельствует тот факт, что 43 (82,7%) больных обратились в стационар более чем через сутки с момента возникновения первых клинических симптомов.
В нашей клинике в приемном покое находится эндоскопический кабинет, где сразу же при поступлении больного проводится эзофагогастродуоденоскопия и выполняется при необходимости эндоскопический гемостаз.
При поступлении эндоскопический гемостаз выполнен 19 (36,5%) больным. В основном применялись обкалывания спирт-новокаин-адреналиновой смесью, орошение растворами гемостатиков или реже электрокоагуляция кровоточащего участка слизистой оболочки. У большинства больных геморрагическим гастритом при поступлении признаков продолжающегося кровотечения не было выявлено. В тоже время двум больным эндоскопический гемостаз выполнить не удалось из-за диффузной кровоточивости слизистой желудка.
Надо отметить, что эндоскопический гемостаз при геморрагическом гастрите выполнялся реже, чем при язвенной болезни, осложненной кровотечением или при синдроме Меллори-Вейса. Например, при язвенных кровотечениях эндоскопический гемостаз выполнялся практически у каждого второго пациента, а при синдроме Меллори-Вейса более чем у половины больных. Относительно редкое выполнение эндоскопического гемостаза при геморрагическом гастрите обусловливается, прежде всего, трудностью его выполнения из-за диффузного поражения слизистой желудка и отсутствия специального оснащения.
Разработанный в нашей клинике способ местного пролонгированного гемостаза при геморрагическом гастрите, основанный на применении барий-тромбиновой смеси совместно с многокомпонентной консервативной терапией позволяет успешно добиться стойкого гемостаза с последующим заживлением эрозивных поражений слизистой оболочки.
Благодаря комплексному лечению эффективность консервативной терапии превысила 90%.
О терминологии геморрагического гастрита.
Существующая путаница в терминологии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки находит отражение и в наименовании клинических групп. Одно и тоже поражение слизистой оболочки, исходя из той или иной классификации, называют по-разному. Например, эрозивный гастрит, геморрагический гастрит или эрозивно-геморрагический гастрит. В некоторых случаях их рассматривают как отдельные заболевания.
Не меньшая путаница имеется и в отношении острой язвы. В одном случае ее считают стадией геморрагического гастрита, в другом – самостоятельным заболеванием, в третьем – относят к язвенной болезни. Все это затрудняет во многих случаях сравнительный анализ эндоскопических, консервативных и оперативных методов лечения.
Этого можно избежать, если прийти к полному соглашению о номенклатуре деления эрозивно-язвенных поражений слизистой на петехию, эрозию, истинный геморрагический гастрит, острую язву, хроническую язву. В таком случае примером может служить классификация геморрагического гастрита, предложенная C. Poaloni et al. (1978). Она вполне отвечает требованиям хирургии, поскольку полностью отображает стадию геморрагического гастрита.
В помощь специалистам, осваивающим проблему геморрагического гастрита, нами был обобщен опыт клиники общей хирургии и данных отечественной и зарубежной литературы и издано учебное пособие «Геморрагический гастрит» (2002г.).
Врачам различных специальностей важно знать о возможности возникновения геморрагического гастрита у их пациентов. Эти сведения позволят оценить степень риска предполагаемого интенсивного лечения или операции и своевременно предусмотреть задачи по профилактике возможного возникновения геморрагического гастрита.





Внимание! Копирование материалов допускается только с указанием ссылки на сайт Neznaniya.Net
Другие новости по теме:
Автор: Admin | Добавлено: 16-03-2012, 10:26 | Комментариев (0)
Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь. Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.