Антиангинальные средства.
общие принципы антиангинальной терапии.
Антиангинальная терапия – терапия, предотвращающая развитие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и способностью коронарного кровотока ее удовлетворить.
Теоретический дисбаланс в миокарде между потребностью в кислороде и его доставкой можно удовлетворить:
1) увеличив поступление кислорода путем повышения коронарного кровотока
2) снизив потребности в кислороде путем уменьшения работы сердца
Клинико-фармакологические подходы к лечению стенокардии:
ü купирование приступов
ü предупреждение приступов стенокардии и безболевых эпизодов ишемии миокарда либо уменьшение их частоты и выраженности
ü вторичная профилактика ИБС и улучшение прогноза жизни
ü улучшение качества жизни
Критерии выбора антиангинальных средств.
ü клиническая форма ИБС
ü частота сердечных сокращений
ü уровень АД
ü наличие сердечной недостаточности
ü нарушения функции печени и почек
ü гиперлипидемия
ü беременность
органические нитраты быстрого и пролонгированного действия.
а) органические нитраты быстрого действия: нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат
б) органические нитраты пролонгированного действия: нитронг, сустак, изомак ретарт, нитроперкутен, мазь «Нитро», тринитролонг, динитросорбилонг
Механизм антиангинального действия нитроглицерина.
Молекулярный механизм действия на ГМК сосудов: денитрирование нитроглицерина (под действием глутатион-S-трансферазы) → высвобождение NO →
1) Å гуанилатциклазы → ­ цГМФ → дезактивация киназы легких цепей миозина (КЛЦМ) и снижение концентрации свободного кальция в цитоплазме мышечных клеток → расслабление ГМК
2) образование PGE и PGI2 (простациклина), угнетение продукции тромбоксана А2 (эндогенного вазоконстриктора)→ вазодилатация
3) активация гуанилатциклазы в тромбоцитах → препятствие связывания фибриногена со стенкой тромбоцитов → снижение агрегации тромбоцитов
4) NO + гемоглобин → метгемоглобин (может использоваться при отравлении цианидами, т.к. железо метгемоглобина имеет высокое сродство к CN-)
5) высвобождение тканевого активатора плазминогена из эндотелия → фибринолитическое действие
ГМК вен расслаблаются при меньшей концентрации нитроглицерина, артерий – при более высокой.
Фармакологические эффекты нитроглицерина:
1) улучшение доставки кислорода и перфузии ишемизированных зон за счет:
а) вазодилатации эпикардиальных артерий
б) повышения коллатерального кровотока
в) понижения диастолического АД
2) прямое расслабление крупных вен и центральное угнетающее действие на симпатические отделы НС → увеличение емкости венозного русла → снижение преднагрузки на сердце → уменьшение потребности миокарда в кислороде.
3) снижение тонуса крупных артерий → снижение системного давления → снижение постнагрузки на сердце → уменьшение потребности миокарда в кислороде
4) прямое преходящее увеличение коронарного кровотока у здоровых людей без коронарной болезни
5) кратковременное расслабление ГМК бронхов, ЖКТ (в т.ч. и билиарной системы), мочеполовой системы
6) торможение агрегации тромбоцитов, фибринолитическое действие
Механизм антиангинального действия никорандила.
Вызывает, кроме высвобождения NO, активацию АТФ–зависимых калиевых каналов.
1) высвобождение NO → венодилатация → уменьшение преднагрузки и другие нитроглицериноподобные эффекты
2) воздействие на АТФ–зависимые калиевые каналы в клеточной мембране → артериолодилатация → снижение постнагрузки на сердце → уменьшение потребности миокарда в кислороде.
3) антиишемические свойства (связаны со способностью «адаптировать» миокард к продолжительным эпизодам ишемии).
Механизм антиангинального действия β-адреноблокаторов.
а) блокада β1-адренорецепторов → уменьшение силы желудочковых сокращений, уменьшение ЧСС → уменьшение потребности миокарда в кислороде, предупреждение ишемии
б) блокада β2-адренорецепторов → вначале незначительное повышение, а затем нормализация или стойкое снижение ОПСС → снижение постнагрузки → уменьшение работы сердца → уменьшение потребности миокарда в кислороде
Перечислите побочные эффекты и нежелательные последствия терапии нитратами.
ü давящая распирающая головная боль, головокружение, шум в ушах, прилив крови к лицу, гиперемия кожных покровов, ощущение жара
ü повышение внутричерепного давления
ü метгемоглобинемия при длительном приеме
ü тошнота, рвота
ü беспокойство, психотические реакции
ü резкое снижение артериального давления
ü тахикардия
ü развитие толерантности к нитратам
ü развитие синдрома отмены после прекращения приема (резкое повышение АД, появление или учащение приступов стенокардии, безболевые периоды ишемии миокарда)
Пропранолол (анаприлин), атенолол; амлодипин, дилтиазем, верапамил; нитроглицерин, нитронг, тринитролонг, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат.
ДИЛТИАЗЕМ (Diltiazem)*.
D-цис-3-Ацетокси-2, 3-дигидро-5-[2-(диметиламино)этил]-2(2- метоксифенил)-1, 5-бензотиазепин-4(5Н)-она гидрохлорид.
Синонимы: Диакордин, Дилзем, Кардил, Acalix, Aldiazem, Altiazem, Alzidem, Anginyl, Angizem, Cardil, Cardizem, Diacordin, Diladel, Dilatam, Diltiazem hydrochloridum, Dilticard, Dilzem, Incoril, Litizem, Tilazem, Viacor, Zildem и др.
Антагонист ионов кальция, применяемый при стенокардии (в том числе при стенокардии Принцметала) и гипертензии. Оказывает отрицательное хронотропное действие и уменьшает частоту сердечных сокращений. Может замедлять атриовентрикулярную проводимость и понижать возбудимость атриовентрикулярного узла. Снижает тонус сосудов и общее периферическое сопротивление при гипертонической болезни. Антиангинальное действие связано с уменьшением преднагрузки на миокард, дилатацией коронарных сосудов и улучшением снабжения сердца кислородом. Обладает также антиаритмической активностью.
По действию дилтиазем близок к верапамилу, но несколько сильнее действует на гладкие мышцы сосудов и проводящую систему сердца. Сравнительно с нифедипином менее выражены периферическое вазодилататорное действие и рефлекторная тахикардия.
Применяют при различных формах ИБС и гипертонической болезни.
Назначают дилтиазем внутрь. Дозы подбирают индивидуально от 0, 03 г (30 мг) 3 - 4 раза в день до 0, 18 - 0, 3 г (18О - ЗОО мг) в сутки.
Препарат обычно хорошо переносится, но необходим контроль за эффективностью и переносимостью. При недостаточном эффекте добавляют другие препараты.
ИЗОСОРБИД МОНОНИТРАТ (Isosorbidе mоnоnitrаtе). 1, 4, 3, 6-Диангидро-D-сорбита-5-мононитрат.
Синонимы: Монизид, Monisid, Bonivix, Corangin, Duramonitat, Elantan, Isomonat, Medocor, Monit, Mononit, Monoclair, Monoket, Monizol, Mono-Mack, Olicard и др.
Изосорбид мононитрат является основным метаболитом изосорбида динитрата (нитросорбида). Исходя из современных данных, для оказания вазодилататорного действия он должен далее метаболизироваться до образования групп NО.
По характеру действия изосорбид мононитрат близок к нитросорбиду. Однако, по сравнению с нитросорбидом он обладает более высокой биодоступностью и имеет более продолжительный период полувыведения (до 6 ч) после перорального и внутривенного введения.
Антиангинальный эффект наступает через 30 - 45 мин после перорального приема и продолжается до 8 - 10 ч, а при внутривенном введении - сразу же после начала вливания.
Показания к применению внутрь такие же, как для нитросорбида. При тяжелой стенокардии, ангинозном статусе, гипертензии в легочном круге кровообращения, вводят внутривенно. При острой левожелудочковой недостаточности более быстрое и непосредственное действие оказывает нитроглицерин.
Возможные побочные явления и противопоказания такие же, как для других органических нитратов.