Рвотные и противорвотные средства.
Рвотные и противорвотные средства
1 Рвотные средства.
-Центрального типа действия - апоморфин.
-Периферического типа действия - сульфат меди, сульфат цинка.
-Смешанного типа действия - препараты термопсиса, ипекакуаны.
2. Противорвотные средства.
-Блокаторы М-холинорецепторов - скополамин, табл. «Аэрон».
-Блокаторы дофаминовых рецепторов - домперидон (мотилиум), метоклопрамид, галоперидол, перфеназин, трифлуоперазин.
-Блокаторы дофаминовых и холинергических рецепторов - тиэтилперазин.
-Блокаторы сер. рецепторов - гранисетрон.
-Блокаторы H1- рецепторов гистамина - дифенилгидрамин, прометазин.
Химические вещества, вызывающие рвоту, действуют на хеморецепторы пусковой зоны или возбуждают рвотный центр рефлекторно. К веществам, ко­торые стимулируют дофаминовые рецепторы пусковой зоны, относится апоморфина гидрохлорид. Центральное действие апоморфина доказыва­ется тем, что рвота наступает точас после его нанесения на пусковую зону в незначительных количествах. Возбуждающее влияние на пусковую зону оказывают также препараты на­перстянки, некоторые противобластомные средства (хлорэтиламины и др.), морфин.
К веществам, возбуждающим рвотный центр рефлекторно, относятся препараты термопсиса и ипекакуаны, однако для вызывания рво­ты их не применяют. При энтеральном введении они стиму­лируют рецепторы желудка и в больших дозах рефлекторно вызывают рвоту. При всасывании действующих веществ этих препаратов (термопсина, эметина) они оказывают и непосредственное возбуждающее влияние на хеморецеп­торы пусковой зоны.
Только периферическим действием обладают меди сульфат и цин­ка сульфат, раздражающие слизистую оболочку желудка. Рвота при их эн­теральном введении имеет рефлекторный характер и не устраняется при разру­шении пусковой зоны.
Рвотные средства имеют очень ограниченное применение. Иногда при ост­рых отравлениях, если промывание желудка по каким-либо причинам трудно осуществимо, назначают апоморфин (вводят его под кожу). Кроме того, апоморфин находит применение при лечении алкоголизма для выработки отрица­тельного условного рефлекса на этиловый спирт.
В зависимости от происхождения рвоты следует назначать те или иные противорвотные средства. Так, при морской и воздушной болезни рвота свя­зана с чрезмерным возбуждением вестибулярного аппарата, откуда импульсы при участии мозжечка. Лицам с повышенной возбу­димостью вестибулярного аппарата рекомендуется профилактический прием лекарственных средств, содержащих скополамин. Одним из наиболее распро­страненных средств протих "укачивания" являются таблетки " Аэрон ".
Активным противорвотным средством, угнетающим пусковую зону, явля­ется производное бензамида метоклопрамид. Его цен­тральные эффекты, включая противорвотный, связаны с тем, что он блокирует дофаминовые Ог-рецепторы, а в больших дозах и серотониновые 5-НТз-рецепторы. Метоклопрамид значительно активнее аминазина и действует более из­бирательно.
По спектру противорвотного действия метоклопрамид аналогичен антипсихотическим средствам. Применяют метоклопрамид в основном при рвоте и тошноте, связанной с раздражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, при язвенной болезни, гастрите, колите, раке желудочно-кишечного тракта, при лучевой болезни, уремии и др., а также при задерж­ке эвакуации содержимого из желудка и рефлюкс-эзофагите.
Апоморфин, ондансетрон, метоклопрамид, гиосцин гидробромид, набилон.
АПОМОРФИН (Ароmorphinum).
Апоморфин является полусинтетическим алкалоидом, получаемым из морфина при воздействии на него хлористоводородной кислотой. При этом удаляется характерный для алкалоидов морфина кислородный мостик и в результате молекулярной перегруппировки образуется новое четырехциклическое соединение.
Апоморфин сохраняет некоторые фармакологические свойства морфина. Он обладает слабой аналгезирующей активностью, оказывает угнетающее влияние на дыхательный центр. Особенно выражено влияние апоморфина на хеморецепторную пусковую (триггерную) зону продолговатого мозга, возбуждение которой обусловливает его сильное рвотное действие. Непосредственно рвотный центр апоморфин, подобно морфину, угнетает. Если первая доза апоморфина рвотного действия не оказала, то повторное введение бывает неэффективным. Применение апоморфина не дает также эффекта, если подавлена возбудимость рвотного центра (например, при глубоком наркозе) или хеморецепторной пусковой зоны (например, под влиянием нейролептических веществ) .
Антагонизм нейролептиков в отношении рвотного действия апоморфина столь характерен, что в условиях эксперимента этот феномен часто используется для выявления новых нейролептических веществ.
В последние годы привлекла к себе внимание способность апоморфина стимулировать дофаминергические структуры мозга. В настоящее время установлено, что апоморфин является специфическим агонистом для Д-рецепторов (см. Дофамин).
Целый ряд поведенческих реакций, наблюдаемых у экспериментальных животных при введении апоморфина (стереотипия, агрессивность и др.), обьясняют его стимулирующим влиянием на дофаминовые рецепторы. С влиянием на дофаминовые рецепторы в определенной степени связано и рвотное действие апоморфина. Нейролептики и некоторые другие препараты, обладающие противорвотной активностью (например, Метоклопрамид), являются антагонистами дофаминовых рецепторов.
В связи со способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать центральное дофаминергическое действие делались попытки применять апоморфин для лечения паркинсонизма (см. Средства для лечения паркинсонизма). Апоморфин дает антипаркинсонический лечебный эффект, но не вошел для этой цели в медицинскую практику вследствие рвотного действия, нефротоксичности и других побочных явлений.
Предполагают, что нарушение дофаминергических механизмов играет важную роль в патогенезе хронического алкоголизма. Обнаружена связь абстинентного синдрома с накоплением в крови дофамина.
Апоморфином широко пользуются также для экспериментальных целей при фармакологическом изучении и поиске новых, более эффективных психотропных препаратов.
Не исключено, что способность апоморфина взаимодействовать с дофаминовыми рецепторами связана со сходством части его молекулы со структурой дофамина.
Для медицинского применения выпускается апоморфина гидрохлорид (Apomorphini hydrochloridum, Apomorphine hydrochloride).
Как рвотное средство апоморфина гидрохлорид применяют при необходимости быстрого удаления из желудка токсических веществ и недоброкачественных продуктов питания, особенно когда невозможно произвести промывание желудка. Действие наступает через несколько минут после подкожной инъекции.
Как отхаркивающее средство применяют редко из-за кратковременности действия.
Детям в возрасте до 2 лет апоморфин не назначают.
В наркологической практике апоморфином пользуются для лечения алкоголизма.
Для выработки условнорефлекторной отрицательной реакции на алкоголь вводят апоморфина гидрохлорид под кожу, индивидуально подбирая дозу, вызывающую у данного больного рвоту. Спустя 3 - 4 мин после введения апоморфина дают больному в руки рюмку с 30 - 50 мл алкогольного напитка, которым он злоупотребляет. При начале тошноты предлагают выпить глоток напитка, после чего следует его нюхать и полоскать им рот. Когда тошнота резко усилится и больной почувствует приближение рвоты, он должен выпить еще глоток алкогольного напитка. Обычно через 1 - 15 мин после появления тошноты развивается рвота. Сеансы проводят 1 - 2 раза в день.
Для выработки стойкой отрицательной реакции на алкоголь требуется 15 - 30 сеансов.
Для лечения алкогольного абстинентного состояния и патологического влечения к алкоголю вне абстиненции предложено применять апоморфин по следующему методу: препарат дают в желатиновых капсулах (во избежание раздражения слизистой оболочки полости рта), начиная с разовой дозы 10 мг; далее в течение дня через каждые 2 ч постепенно повышают дозу на 10 мг до ощущения тошноты или рвоты. Предыдущая доза, не вызывающая тошноты или рвоты, является для данного больного терапевтической. Эту дозу назначают ежедневно через каждые 2 ч (за исключением ночного времени) в течение 5 - 7 дней. Для улучшения всасывания рекомендуется давать препарат после еды, богатой белками и жирами, а для повышения стойкости препарата добавлять в капсулу аскорбиновую кислоту.
Иногда раствор апоморфина вводят под кожу при остром алкогольном опьянении; часто апоморфин вызывает перед рвотой успокоение, затем (через 5 - 30 мин) сон.
Применять апоморфин следует с осторожностью; у отдельных больных может развиться коллапс, возникать зрительные галлюцинации (особенно у лиц, перенесших в прошлом белую горячку), у лиц с травматической энцефалопатией могут быть неврологические расстройства. Возможны аллергические реакции (кожная сыпь, зуд и др.).
При резком снижении артериального давления необходимо назначить сердечно-сосудистые средства, придать больному горизонтальное положение.
Апоморфин противопоказан при тяжелых заболеваниях сердца, атеросклерозе, открытых формах туберкулеза легких и других заболеваниях со склонностью к легочным кровотечениям, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при ожогах желудка крепкими кислотами и щелочами, при органических заболеваниях ЦНС, в престарелом возрасте.
При применении апоморфина следует остерегаться попадания рвотных масс в дыхательные пути.
МЕТОКЛОПРАМИД (Metoclopramidum). 4-Амино-5-хлор-N-(2-диэтиламино-зтил)-2-метоксибензамида гидрохлорид.
Синонимы: К лометол, Реглан, Церукал, Bimaral, Cerucal, Clopan, Comportan, Emetisan, Gastrobids, Imperal, Klometol, Legir, Maxeran, Maxolon, Metoclol, Metoclopramide, Metoklopramid, Moriperan, Nausifar, Paspertin, Peraprin, Perinorm, Plastil, Pramin, Primperan, Primperil, Regastrol, Reglan, Reliverin, Rimetin, Terperan, Viscal и др .
По химической структуре близок к сульпириду (см.) и диметпрамиду (см.).
Метоклопрамид является специфическим блокатором дофаминовых (Д 2) рецепторов, а также серотониновых (5-НТз) рецепторов.
Препарат оказывает противорвотное действие, успокаивает икоту и, кроме того, оказывает регулирующее влияние на функции желудочно-кишечного тракта. Тонус и двигательная активность органов пищеварения усиливаются. Секреция желудка не меняется. Имеются указания, что препарат способствует заживлению язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Метоклопрамид применяют в качестве противорвотного средства при тошноте, рвоте, связанных с наркозом, лучевой терапией, побочным действием лекарств (препаратов наперстянки, цитостатиков, антибиотиков и др.), нарушениями диеты и др.
На рвоту вестибулярного генеза он не действует.
В гастроэнтерологической практике препарат применяют также в комплексном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритов, дискинезий органов брюшной полости, послеоперационных парезов кишечника, при метеоризме и других заболеваниях.
Лечебный эффект связан с повышением тонуса желудка и кишечника, ускорением опорожнения желудка и привратника, уменьшением гиперацидного стаза.
Имеются данные об эффективности метиклопрамида при лечении диспепсии (многократной рвоты, тошноты) у тяжелых кардиологических больных (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность) и при рвоте беременных.
Препарат нашел также применение как средство, облегчающее и улучшающее рентгенодиагностику заболеваний желудка и тонкой кишки.
Имеются данные о высокой эффективности метоклопрамида при мигрени и об успешном применении препарата при синдроме Туретта (генерализованные тики и вокализация у детей).
Применяют метоклопрамид внутрь, а в тяжелых случаях парентерально.
Таблетки проглатывают, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды.
Препарат обычно хорошо переносится. В редких случаях возможны экстрапирамидные расстройства, характерные для паркинсонизма (гиперкинето-дистонические явления). В механизме этих побочных явлений играет, по-видимому, роль антагонистическое действие метоклопрамида на дофаминовые рецепторы мозга. Для снятия этих явлений вводят парентерально кофеин.
Детям в возрасте до 14 лет следует в связи с возможными побочными явлениями назначать препарат с осторожностью.
При приеме препарата возможны также сонливость, шум в ушах, сухость во рту. Для уменьшения этих явлений препарат назначают иногда после еды.
При применении препарата в виде инъекций может нарушиться способность к вождению автомашин и выполнению работы, требующей особой концентрации внимания.