Основные противовоспалительные средства.
К стероидным противоспалительным средсвам относяттся глюкокортикоиды.
1.Препараты естественных гормонов и их эфиров (гидрокортизон, гидрокортизона ацетат).
2.Синтетические препараты (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон, синафлан, флумезатона пивалат, беклометазон).
Противовоспалительный эффект глюкокортикоидов связан с их влиянием на образование медиаторов воспаления, на сосудистый компонент, а также на клетки, участвующие в воспалении. Под влиянием глюкокортикоидов сужива­ются мелкие сосуды и уменьшается экссудация жидкости. Уменьшается накоп­ление в зоне воспаления лейкоцитов, снижается активность макрофагов и фибробластов. Уменьшается продукция простаноидов, лейкотриенов и фактора, активирующего тромбоциты (ФАТ). Последнее обусловлено ингибированием фосфолипазы А;. В данном случае стероиды действуют опосредованно. Они индуцируют биосинтез в лейкоцитах специальных белков липокортинов, кото­рые и ингибируют указанный фермент. Кроме того, глюкокортикоиды умень­шают экспрессию индуцированной циклооксигеназы (ЦОГ-2). Иммунодепрессивный эффект глюкокортикоидов связан с подавлением активности Т- и В-лимфоцитов, уменьшением продукции ряда интерлейкинов и других цитокинов, снижением содержания комплемента в плазме крови, снижением цир­кулирующих лимфоцитов и макрофагов, а также с угнетающим влиянием на фактор, ингибирующий миграцию (МИФ).
Назна­чают при коллагенозах, ревматизме, воспалительных заболеваниях кожи (экзе­ма и др.), аллергических состояниях (например, при бронхиальной астме, сенной лихорадке), некоторых заболеваниях глаз (ириты, кератиты). Их приме­няют также при лечении острых лейкозов. Нередко в медицинской практике глюкокортикоиды используют при шоке. Иммунодепрессивное действие мо­жет быть полезным для подавления иммунных реакций при пересадке органов и тканей. Глюкокортикоиды широко используют при различных кожных забо­леваниях с выраженным воспалительным компонентом. Однако отмеченные препараты всасываются при накожном нанесении и, оказывая резорбтивное действие, вызывают нежелательные побочные эффекты. В связи с этим возник­ла необходимость в препаратах, плохо всасывающихся при местном применении. Такие глюкокортикоиды были синтезированы. Это производные предни­золона, содержащие в своей молекуле по два атома фтора: синафлан (флуоцинолона ацетонид) ифлуметазона пивалат. Они обладают высо­кой противовоспалительной, противоаллергической и противозудной активно­стью. Применяют их только местно в мазях, кремах. Они очень мало всасыва­ются через кожу и практически не оказывают резорбтивного действия. Следует, однако, учитывать, что, помимо терапевтического эффекта, такие пре­параты снижают сопротивляемость кожи и слизистых оболочек и могут быть причиной суперинфекции. Поэтому считают рациональным сочетать их с противомикробными средствами, например с неомицином (мази "Синалар-Н", "Локакортен-Н").
Побочные эффекты, как правило, являются проявлением основных свойств глюкокортикоидов, но степень их превышает физиологические нормы. Так, наличие минералокортикоидной активности, приводящее к нарушению электролитного баланса, может быть причиной задержки в тканях избыточных количеств воды, развития отеков, повышения артериального давления. Воз­можно значительное увеличение содержания сахара в крови, нарушение рас­пределения жира. Замедляется процесс регенерации, может быть изъязвление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, возможен остеопороз. Сни­жается сопротивляемость к инфекциям. Отмечены психические расстройства, нарушения менструального цикла и другие нежелательные эффекты.
Нестероидные противовоспалительные средства.
I. Неизбирательные ингибиторы циклооксигеназы-1 и -2 (ЦОГ-1 + ЦОГ-2) Производные салициловой (орто-оксибензойной) кислоты Кислота ацетилсалициловая. Производные антраниловой (ортоаминобензойной) кислоты Кислота мефенамовая Кислота флуфенамовая Производные пиразолона Бутадион Производные индолуксусной кислоты Индометацин Производные фенилуксусной кислоты Диклофенак-натрий Производные фенилпропионовой кислоты Ибупрофен Производные нафтилпропионовой кислоты Напроксен Оксикамы Пироксикам
II. Избирательные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) Мелоксикам
Большинство нестероидных противовоспалительных средств оказывае противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие. Механизм противовоспалительного действия эти препаратов связывают с их ингибирующим влиянием на фермент циклооксиге назу, необходимую для синтеза циклических эндопероксидов. В результат уменьшается продукция простаноидов. Это приводит к снижению таких проявлений воспаления, как гиперемия, отек, боль. Механизм анальгетического действия связан с угнетающим влиянием это группы веществ на синтез простагландинов (в результате ингибирования фермента циклооксигеназы). Как известно, простагландины вызываю гиперальгезию — повышают чувствительность ноцицепторов к химическим механическим стимулам. Поэтому угнетение синтеза простагландинов предупреждает развитие гиперальгезии. Порог чувствительност к болевым стимулам при этом повышается.
Значение противовоспалительных свойств веществ в снижении боли обу­словлено также и чисто механическими факторами. Уменьшение отека, ин­фильтрации тканей снижает давление на рецепторные окончания и способст­вует ослаблению болевых ощущений.
Нестероидные противовоспалительные средства характеризуются жаро­понижающим действием. Последнее также связано с нарушением синтеза про­стагландинов и уменьшением их пирогенного действия на центр теплорегуляции, расположенный в гипоталамусе. Особенно активным пирогеном является простагландин E.
Показания к применению.
Салицилаты – в качестве противовоспалительных средств при лечении острых и хронических ревматических заболеваний, а также анальгетических при невралгиях, миалгиях, суставных болях.
Производные пиразолона – болеутоляющие, противовоспалительные, жаропонижающими свойствами.
Применяют амидопирин и анальгин в качестве анальгетиков при головной, зубной боли, невралгиях, миалгиях.
Бутадион – при неспецифическом инфекционном полиартрите, а также при острой подагре.
Производные антраниловой кислоты – применяются для угнетения процесса воспаления при хронически текущих ревматических заболеваний.
Производные индолоуксусной кислоты – при ревматоидном артрите и других хронических ревматических заболеваниях.
Производные фенилуксусной кислоты – наиболее активное противовоспалительное действие.
Производные фенилпропионовой кислоты – как бутадион.
Побочные эффекты при назначении салицилатов проявляются преимуще­ственно диспепсическими явлениями. Так, довольно часты тошнота и рвота. Объясняются они в основном центральным влиянием веществ (на хеморецепторы пусковой зоны рвотного центра) и частично раздражением слизистой оболочки желудка.
Привыкания и лекарственной зависимости к салицилатам не развивается.
При остром отравлении салицилатами наблюдаются нарушения со сторо­ны ЦНС (головная боль, звон в ушах, расстройства зрения, психики), желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос, боли в эпигастральной области), кислотно-основного состояния (респираторный алкалоз или метаболический ацидоз). Хроническое отравление (салицилизм) обычно наблюдается при длитель­ном применении салицилатов и связано с некоторой передозировкой их. Неблагоприятные эффекты при употреблении бутадиона наблюдаются очень часто (примерно в 50% случаев). Бутадион противопоказан при воспалительных и язвенных процессах в пищеварительном тракте, сердечной недостаточности, заболеваниях органов кроветворения, недостаточности печени.
Диклофенак, ибупрофен, напроксен, индометацин, мелоксикам, целекоксиб, набуметон, преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, флюоцинолона ацетонид.
ОРТОФЕН (Ortophenum).
Натриевая соль 2-[(2, 6-дихлорфенил)- амино] -фенилуксусной кислоты.
Синонимы: Вольтарен, Диклофенак-натрий, Реводин, Фелоран, Aflamin, Batafil, Delimon, Diclofenac-natrium, Diclofenac sodium, Diclogesic, Diclomax, Diclonak, Dicloreum, Diklofenak, Diralon, Feloran, Inflanac, Linobol, Prophenatin, Rewodina, Sofarin, Sorelmon, Valetan, Veral, Voltaren, Voltarol, Vonafec, Votaxil, Votrex, Youfenac и др.
Препарат обладает характерными для нестероидных противовоспалительных препаратов свойствами: оказывает противовоспалительное, аналгезирующее и жаропонижающее действие. По силе противовоспалительного и аналгетического действия превосходит ацетилсалициловую кислоту, бутадион и ибупрофен. По эффективности при ревматизме и болезни Бехтерева не уступает преднизолону и индометацину.
При приеме внутрь препарат хорошо всасывается. При курсовом лечении больных ревматоидным артритом интенсивно проникает в полости суставов.
Применяют ортофен при остром ревматизме, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите (болезни Бехтерева), артрозах, спондилоартрозах.
Назначают внутрь взрослым в виде таблеток. Курс лечения продолжается обычно 5 - 6 нед. Таблетки проглатывают, не разжевывая, во время еды или непосредственно после еды.
Применяют также в виде внутримышечных инъекций. Эффект наступает быстрее и более выражен. Обычно вводят в мышцы в течение 2 - 5 дней (до 2 нед), затем переходят на прием таблеток внутрь.
Препарат обычно хорошо переносится и редко вызывает побочные явления. Возможны, однако (особенно в начале лечения), боли в эпигастральной области, отрыжка, рвота, понос, а также головные боли и легкое головокружение. Эти явления обычно проходят самостоятельно. В отдельных случаях возможны кожные аллергические реакции.
Препарат противопоказан при язве желудка и двенадцатиперстной кишки и в первые 3 мес беременности.
Осторожность необходима при назначении препарата лицам, страдающим желудочно-кишечными заболеваниями, поражениями печени и почек.
При длительном применении препарата необходимо контролировать картину крови.
Не рекомендуется назначать ортофен совместно с ацетилсалициловой кислотой, так как при этом снижается концентрация ортофена в плазме крови.
ИБУПРОФЕН (Ibuprofenum). d, 1-2-(4-Изобутилфенил)-пропионовая кислота.
Синонимы: Бруфен, Algofen, Anflagen, Artofen, Artril, Brufanic, Brufen, Bufigen, Burana, Dolgit, Ebufac, Iborufen, Ibumetin, Inflam, Lamidon, Mortifen, Motrin, Napacetin, Nobfen, Nuprin, Nurofen, Paxofen, Rebugen, Relcofen, Reumafen, Ruprin, Seclodin, Sednafen и др.
Препарат является одним из современных нестероидных противовоспалительных препаратов. Обладает противовоспалительной, аналгетической и умеренной жаропонижающей активностью.
В механизме действия ибупрофена существенную роль играет его ингибирующее влияние на биосинтез простагландинов.
Имеются данные о стимулирующем влиянии ибупрофена на образование эндогенного интерферона (см. Интерфероны) и его способности оказывать иммуномодулирующее действие и улучшать показатель неспецифической резистентности организма.
Ибупрофен оказывает при ревматоидном артрите более выраженное действие в начальных стадиях воспалительного процесса без резких изменений суставов. По силе действия он несколько уступает ортофену, индометацину, но лучше переносится.
Применяют для лечения ревматоидного артрита, деформирующего остеоартроза, анкилозирующего спондилита и при различных формах суставных и внесуставных ревматоидных заболеваний, а также болевого синдрома при некоторых воспалительных поражениях периферической нервной системы.
Назначают внутрь в виде таблеток.
Рекомендуется первую дневную дозу принимать утром до еды (для быстрого всасывания), запивая чаем, а остальные дозы - в течение дня после еды (для более постепенного всасывания).
Препарат обычно хорошо переносится, не вызывая раздражения слизистой оболочки желудка, что рассматривается как основное его преимущество по сравнению с салицилатами. В отдельных случаях возможны, однако, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, а также кожные аллергические реакции. При выраженных побочных явлениях уменьшают дозу или прекращают прием препарата.
Ибупрофен противопоказан при острых язвах и обострениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном колите, повышенной индивидуальной чувствительности к препарату, а также при заболеваниях зрительного нерва.
Осторожность следует соблюдать при назначении препарата лицам, перенесшим в прошлом язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, при гастритах, энтеритах, колитах, хронических гепатитах, циррозе печени.
НАПРОКСЕН (Naproxenum). 2-(6-Метокси-2-нафтил) -пропионовая кислота.
Выпускается также в виде натриевой соли.
Синонимы: Наликсан, Напросин, Норитикс, Anaprox, Apranax, Artagen, Flanax, Floginas, Inaprol, Methoxypropriocin, Nalixan, Nalyxan, Naprosine, Naprosyn, Naxen, Noritix, Proxen, Xenar и др.
Оказывает противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действие. По сравнению с ортофеном обладает менее сильной противовоспалительной, но более выраженной аналгезирующей активностью. Оказывает более продолжительное действие, чем другие противовоспалительные препараты, в связи с чем его принимают 2 раза в сутки. Суточные дозы напроксена превышают, однако, дозы ортофена.
Показания к применению те же, что для ортофена.
Препарат обычно хорошо переносится. Иногда возможны изжога, боли в области эпигастрия, головная боль, потливость, аллергические кожные реакции.
Препарат не следует назначать беременным, детям в возрасте до 16 лет, женщинам в период кормления грудью, лицам, страдающим язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, больным, перенесшим в прошлом желудочнокишечное кровотечение, страдающим сердечной недостаточностью, заболеваниями печени, при наклонности к аллергическим реакциям.
ИНДОМЕТАЦИН (Indometacinum)*. 1-(пара -Хлорбензоил)-5 -метокси-2-метилиндол-3-уксусная кислота.
Синонимы: Индоцид, Метиндол, Algometacin, Articin, Artrizinal, Artrocid, Bonatol, Cidalgon, Cinodocin, Cosmocalm, Dolopas, Dolovin, Elmetacin, Fortarthrin, Inacid, Indacin, Indocid, Indometacin, Indomethacin, Indomin, Indopal, Indren, Inteban, Melitex, Metacen, Mataril, Matartril, Methacid, Mathindol, Metindol, Nuricon, Peralgon, Phenotacin, Rumacid, Reumadolon, Reumatin, Sadoreum, Valicent, Vellopan и др.
Индометацин относится к производным индолуксусной кислоты. Является одним из наиболее активных нестероидных противовоспалительных препаратов. Сильный ингибитор биосинтеза простагландинов. Обладает выраженной аналгезирующей активностью.
Индометацин является активным противовоспалительным средством, эффективным при ревматоидном артрите, периартритах, анкилозирующем спондилите, остеоартрозах, подагре, воспалительных заболеваниях соединительной ткани костно-мышечной системы, тромбофлебите и других заболеваниях, сопровождающихся воспалением. Используется также при нефротическом синдроме.
Применяют индометацин внутрь в виде таблеток или капсул.
Принимают индометацин внутрь после еды.
Как и другие противовоспалительные препараты, индометацин назначают обычно длительно; преждевременное прекращение приема препарата может привести к возобновлению болезненных явлений.
Длительность лечения зависит от эффективности и переносимости.
При применении индометацина возможны побочные явления: головная боль, головокружение, сонливость.
Могут появляться тошнота, рвота, потеря аппетита, боли в подложечной области. Препарат может оказать ульцерогенное действие: в отдельных случаях могут наблюдаться изъязвления в желудке и кровотечения из желудочно - кишечного тракта.
Для предупреждения и уменьшения диспепсических явлений следует принимать препарат во время или после еды, запивая молоком, использовать антацидные препараты. В случае появления аллергических реакций (кожной сыпи и др.) назначают противогистаминные препараты.
Препарат противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и других язвенных процессах в кишечнике и пищеводе, при бронхиальной астме. Не следует назначать препарат женщинам при беременности и кормлении грудью. Надо предупреждать больных о возможности появления головокружения, особенно это необходимо учитывать при назначении индометацина водителям транспорта, лицам, работающим у станков, и т. п.
Мазь индометацина применяют для втираний при острых и хронических полиартритах, невритах, плекситах, радикулитах, тромбофлебите, артропатическом псориазе.
Общее количество мази для взрослых в сутки не должно превышать 15 см, выдавливаемых из тубы, и половинного количества для детей.
СИНАФЛАН (Synaflanum). 6 a , 9 a -Дифтор-16 a , 17 a -изопропилиден-диоксипрегна-1, 4-диен- 11 b , 21диол-3, 20-дион, или 6 a , 9 a -дифтор-16 a -оксипреднизолон-16, 17- ацетонид.
Синонимы: Флюоцинолона ацетонид, Flucort, Fluocinolone acetonide, Fluocinoloni acetonidum, Localyn, Synandone, Topiclyn и др.
Белый или белый с кремоватым оттенком кристаллический порошок. Практически нерастворим в воде, растворим в спирте.
Близок по строению к преднизолону, дексаметазону, триамцинолону, но содержит в молекуле два атома флора в положениях С (6) и С (9) .
Является действующим началом мази синафлана, аналогичной по действующему началу и лечебному эффекту мази << Синалар >> (Synalar).
Применяют при местных воспалительных заболеваниях кожи, при зуде, аллергических заболеваниях кожи и слизистых оболочек, экземе, ограниченном псориазе и др.
Наносят тонким слоем на пораженные участки 2 - 3 раза в день, слегка втирая в кожу. В связи с малой всасываемостью синафлана препарат при наружном применении не оказывает существенного общего действия на организм.
Мазь-синафлана (как и другие глюкокортикостероиды) противопоказана при туберкулезных, грибковых, сифилитических и вирусных заболеваниях кожи, кожных реакциях после вакцинации. Не следует ее назначать для лечения заболеваний глаз. Длительное применение препарата, особенно на обширных участках кожи, не рекомендуется; не следует также применять препарат на обширных участках пораженной кожи у детей.